【連網(wǎng)】 □ 朱萍 王進文 侯凌志 呂菲
先付錢后看病，老百姓習(xí)以為常，也是天經(jīng)地義的事。
在江蘇省連云港市，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)流程被顛覆。市民僅憑自身誠信，一次掛號，就可以完成問診、檢查、化驗、取藥等全流程操作，最后付費。
這種診療模式被稱為“先醫(yī)后付”，但誠信就醫(yī)，一旦出現(xiàn)大面積未及時繳費的情況，就很有可能成為影響改革的最大掣肘。
連云港市衛(wèi)生健康醫(yī)療系統(tǒng)通過自己的實踐和探索印證這樣一組數(shù)據(jù)：從去年5月試點至今，連云港市門急診就診患者累計使用“先醫(yī)后付”146.07萬人次，累計使用金額達5.31億元，未及時繳費金額占比僅為0.2%。
就醫(yī)流程“翻天覆地”的變化，換來了患者更加便利的就醫(yī)體驗，醫(yī)患之間的信任關(guān)系進一步加強。目前，“先醫(yī)后付”已在連云港市6家直屬醫(yī)院實施，近日，該項目成功入選江蘇省十佳深化醫(yī)改典型案例，還被國家發(fā)改委評為全國信用承諾優(yōu)秀案例。
立足民生 邁出改革第一步
掛號時間長、候診時間長、取藥時間長、就診時間短，這是傳統(tǒng)就醫(yī)流程中存在的“三長一短”問題，如果檢查項目多，老百姓付費次數(shù)、排隊時間都會相應(yīng)增加，耗時就會更久，這在全國各家醫(yī)院都很常見。盡管各地醫(yī)院推出自助結(jié)算等便民方式，想方設(shè)法讓就診更方便，但付費次數(shù)沒有減少，反復(fù)排隊也就無法根本解決。
醫(yī)療是民生之需，解決人民群眾就醫(yī)“痛點、堵點、難點”問題，是連云港市衛(wèi)生健康部門多年來常抓不懈的一項重點工作。連云港市作為蘇北欠發(fā)達地區(qū)，高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給相對不足，面對市民不斷擴大的就醫(yī)需求，全鏈條、全覆蓋、全程式改善就醫(yī)感受，是解決老百姓“看病煩、看病累”的最直接最現(xiàn)實的舉措。
近幾年，國內(nèi)已經(jīng)有城市開始實施“先醫(yī)后付”，通過后置付費環(huán)節(jié)，把多次付費合并為一次付費的做法，來減少百姓就醫(yī)排隊次數(shù)，從而縮短了就醫(yī)時間。
考慮欠費風(fēng)險，外地實施的“先醫(yī)后付”模式，多采用“政府+醫(yī)療機構(gòu)+銀行”的聯(lián)動方式，市民在簽署使用協(xié)議后，獲得一定的信用就醫(yī)額度，看病后統(tǒng)一結(jié)算，欠費結(jié)算、追繳通常由銀行去完成。這樣做，可以有效地降低和化解醫(yī)院的欠費風(fēng)險。但對于百姓來說，在操作上就會顯得繁瑣，也多了門檻。
“外地的先進經(jīng)驗已經(jīng)為我們推行‘先醫(yī)后付’打下了成熟的基礎(chǔ)，但我們不僅要做，還想在已有基礎(chǔ)上進行新的探索。”連云港市衛(wèi)健委黨委書記、主任陳志說。
連云港市的新探索，就是不綁定銀行卡，也不通過第三方平臺，市民僅憑信用就可以享受先看病后付錢的便利，可以說是“零門檻”。
就醫(yī)流程更順暢了，但問題和風(fēng)險也隨之而來：市民看病不給錢怎么辦？一旦大面積欠費，醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)如何保障？“沒有底”，成為項目啟動之初連云港市不少醫(yī)院當(dāng)家人的真切感受。
連云港市衛(wèi)生健康部門算了一筆賬：連云港市6家直屬醫(yī)院，每天的門急診量在1.4萬人次左右，如果實行“先醫(yī)后付”，按照每人次減少3次付費排隊、每次排隊需費時2分鐘計算，能減少排隊4.2萬次，減少排隊時間1400個小時。
這是群眾可感可及的實事好事。
2022年2月16日，連云港市針對群眾醫(yī)療服務(wù)體驗制定出臺了十項行動計劃，首次提出實施“先診療后付費”，隨即印發(fā)工作方案，實施信息化改造，“先醫(yī)后付”進入實質(zhì)操作階段。
當(dāng)年5月20日，連云港市婦幼保健院作為首家試點，在兒科門診和急診科推行“先醫(yī)后付”。
制度保障 打通“零門檻”堵點
“各家都怕，一家醫(yī)院測算，一旦未及時繳費率達到5%，就會直接影響醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，誰來兜底？”第一次會議上，各家對“零門檻先醫(yī)后付”的擔(dān)心，連云港市衛(wèi)健委副主任張晨印象很是深刻。
有章必循、有諾必踐，惠民政策只有落地才有成效，解決醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂要靠完善的制度來保障。
信用就醫(yī)，“信用”是其中的關(guān)鍵。如何避免惡意欠費逃費情況，維護醫(yī)療機構(gòu)權(quán)益，也是衛(wèi)生健康部門探索的重點。從連云港市第一次出臺相關(guān)文件政策開始，“費用追繳”“失信信息推送”“失信懲戒”“信用修復(fù)”等問題都有明確說明。
《先診療后付費（醫(yī)后付）知情告知書》也寫明了逾期一周未繳清所欠全部醫(yī)療費用承擔(dān)的不良后果。
連云港市衛(wèi)健委與連云港市發(fā)改委積極探索失信人員的管理措施，制定了《連云港市“醫(yī)后付”服務(wù)信用管理辦法（試行）》，針對超過一定期限的未及時繳費人員，停止其在開通“先醫(yī)后付”的醫(yī)療機構(gòu)享受先診療后付費服務(wù)，并將信息錄入連云港市公共信用信息系統(tǒng)，依法對其開展信用管理。
今年，連云港市衛(wèi)健委搭建市級“醫(yī)后付”信息管理平臺，建立與連云港市信用體系管理系統(tǒng)、直屬6家醫(yī)院就醫(yī)平臺的連接通道，實現(xiàn)承諾、就醫(yī)、付費、履約、監(jiān)管全流程閉環(huán)式服務(wù)模式。
針對少量費用無法追繳的情況，連云港市衛(wèi)健委與連云港市財政局聯(lián)合印發(fā)了《連云港市直醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)后付”欠費財政補助辦法（試行）》，由市級財政給予醫(yī)院一定欠費補助，解除了各家醫(yī)院的“后顧之憂”。
各家實行“先醫(yī)后付”的醫(yī)院也建立了規(guī)范的短信提示、電話提醒機制，產(chǎn)生診療費用后，信息系統(tǒng)會立即通過短信推送費用信息，提醒就診群眾3天內(nèi)通過手機、自助機或收費窗口支付費用。
針對少數(shù)欠費人員繳費不及時的情況，專業(yè)人員進行精準(zhǔn)回訪，詢問未及時繳費原因，發(fā)現(xiàn)大多是因為患者忘記付費或者過幾天還來復(fù)診導(dǎo)致，實際運行中，每天都不斷有患者來繳清欠費，欠費名單是持續(xù)滾動、不斷刷新的，患者比預(yù)期更講誠信。
“經(jīng)過一年多試點改革，一院就診群眾累計使用‘先醫(yī)后付’已經(jīng)達60.67萬人次，未及時繳費率僅為0.32%，大大低于預(yù)期，這讓我們有了底氣和信心。”連云港市第一人民醫(yī)院副院長李明星說，目前到該院門急診選擇“先醫(yī)后付”的比例近60%。
直面壓力 港城醫(yī)院聚力破題
沒有比人更高的山，沒有比腳更長的路。
在“先醫(yī)后付”的推進過程中，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不僅拿出勇氣來“點題”，還用堅定的毅力和創(chuàng)新的舉措去“破題”。
簽約“先醫(yī)后付”的患者在院內(nèi)就診過程中不再需要繳費環(huán)節(jié)，憑預(yù)約診療碼一路綠燈直至就醫(yī)結(jié)束。群眾少跑腿，信息就得“多跑路”，醫(yī)院信息系統(tǒng)和門診流程必須進行與傳統(tǒng)系統(tǒng)相反方向的改造。
原有的門診信息系統(tǒng)全部打散重塑再造，整個流程改造涉及門診、財務(wù)、信息、醫(yī)療等眾多科室，甚至一個接口還沒改造到位，新的問題又會出現(xiàn)，為了保障系統(tǒng)各接口的有效對接，大家加班加點，甚至爭論到面紅耳赤都是常態(tài)。
“信息系統(tǒng)改造暫時不到位，我們部分流程就用手寫臨時過渡，但改造難度還是在于細節(jié)的處理。”連云港市婦幼保健院門診部主任陳國慶說起一個小故事：“之前我們把掛號費放進‘先醫(yī)后付’流程，結(jié)果一些患者因各種原因沒來醫(yī)院看病，一天的欠費人次達千人，把我們嚇了一跳，但很快，我們就發(fā)現(xiàn)這不是惡意欠費，而是因為流程不完善、群眾不知情，只要修改流程，就能避免問題再次發(fā)生。”
各家醫(yī)院在改革中不斷發(fā)現(xiàn)問題，貢獻經(jīng)驗，探索路子。
連云港市第一人民醫(yī)院在改造之初，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生下醫(yī)囑檢查，系統(tǒng)會默認患者進行了檢查并計費，一旦患者沒有選擇檢查項目就離開醫(yī)院，便產(chǎn)生了“虛假欠費”。和病患溝通后，醫(yī)院找到癥結(jié)所在后，在升級改造中增加了“醫(yī)生確認”環(huán)節(jié)。
在傳統(tǒng)的先付錢后看病模式里，藥房拿藥方式是藥劑人員看到系統(tǒng)顯示患者已開藥，就將藥提前整理出來，這種方式會讓一些看病后不想在醫(yī)院拿藥的“先醫(yī)后付”患者也被計算到藥費。東方醫(yī)院院長馬建新告訴我們，為了兼容“先醫(yī)后付”和“非先醫(yī)后付”兩種渠道，醫(yī)院開了近30次會，從討論到爭論甚至爭吵，催生醫(yī)院獨創(chuàng)了一套院內(nèi)信息化系統(tǒng)。改革也反推著醫(yī)院的信息化建設(shè)向縱深推進，上個月，東方醫(yī)院在江蘇省醫(yī)院協(xié)會舉辦的“門診管理創(chuàng)新案例”征集評比中獲得二等獎。
破繭成蝶 診療全流程更為流暢
民生牽著民心，只有增強“敢”的勇氣、“闖”的魄力，亮出“拼”的勁頭、“干”的行動，才能闖出一片新天地。
采訪中，我們發(fā)現(xiàn)，從最初的“先診療后付費”，到為了方便老百姓稱呼改為“醫(yī)后付”，現(xiàn)在為了讓大家能夠更好地理解，又改名為“先醫(yī)后付”，每一次的調(diào)整和完善，都是為了給群眾帶來更好的體驗。
12月25日上午9點半，正是連云港市第一人民醫(yī)院高新院區(qū)診療的高峰期，“先醫(yī)后付”用戶陳阿姨拿著女兒發(fā)來的診療碼，去就診、抽血、拍片、復(fù)查、拿藥，結(jié)束后，在導(dǎo)診員的幫助下，陳阿姨不緊不慢通過自助機支付了費用。此時，收費窗口處僅有寥寥幾人在排隊，一排10余個窗口，而收費窗口僅有2個，其他的則設(shè)置了醫(yī)保審批、醫(yī)保政策咨詢、外傷咨詢等服務(wù)窗口，變成了一站式的綜合服務(wù)中心。
隨著生活節(jié)奏的加快，“上班族”帶家人看病，時間尤為緊張。帶著母親和女兒就診的朱女士就體會到“先醫(yī)后付”帶來的好處。
當(dāng)天，朱女士用兩部手機分別掛了連云港市第一人民醫(yī)院高新院區(qū)脊柱外科和皮膚科的門診號，“老人腿腳不便，孩子學(xué)習(xí)緊張，只有半天假，我要帶著兩人看病、交錢、檢查、拿藥，真不知道要排多少次隊。”
導(dǎo)診員建議朱女士簽約“先醫(yī)后付”服務(wù)。因為不用反復(fù)交錢排隊，朱女士先陪著老人做完CT檢查，又利用老人預(yù)約等待做核磁的時間，帶著女兒去皮膚科檢查、取藥。“離院前，我在自助機上刷醫(yī)保卡支付了母親的費用，到家后，我安頓好老人和孩子，用手機支付了女兒的自費項目。”從下午3點就診，到診療結(jié)束離院，朱女士只用了3個多小時，這當(dāng)中，還包括核磁預(yù)約和檢查的時間。
連云港市第一人民醫(yī)院高新院區(qū)門診部主任李桂蓮介紹，推出“先醫(yī)后付”模式，醫(yī)院將付費合并后置，減少了人工付費窗口，目前經(jīng)過不斷打磨，切實解決了“先醫(yī)后付”過程中存在的堵點和難點問題，實現(xiàn)“先醫(yī)后付”線上線下業(yè)務(wù)融合及全流程的暢通。
就診環(huán)境的變化最為明顯。在連云港市婦幼保健院，院長趙成告訴筆者，“一名專家號每天上午大概要有40個預(yù)約，診室門口經(jīng)常排隊，實施‘先醫(yī)后付+分時段預(yù)約診療’后，患者就醫(yī)速度加快，滯留醫(yī)院的時間縮短，門診座位上也就四五個人在等候。”如今，在“先醫(yī)后付”的基礎(chǔ)上，連云港市婦幼保健院還在試行住院患者“零押金”住院。
“催繳也是溝通，我們東方醫(yī)院在和病患的交流中，能夠更直接地了解患者訴求，方便我們精準(zhǔn)提升服務(wù)水平，這個隱形效應(yīng)不是用錢去衡量的。”馬建新說。
目前，連云港市衛(wèi)健委正在加強與連云港市醫(yī)保局的協(xié)調(diào)，積極推動實現(xiàn)通過醫(yī)院預(yù)約掛號平臺簽約“先醫(yī)后付”的醫(yī)保用戶，可以移動脫卡支付預(yù)約掛號費用，在就醫(yī)流程結(jié)束后，實現(xiàn)線上醫(yī)保結(jié)算，進一步暢通“先醫(yī)后付”支付渠道。
茍日新，日日新，又日新。
“先醫(yī)后付”服務(wù)的推出，是連云港市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域優(yōu)化就醫(yī)流程、提升群眾就醫(yī)體驗度和滿意度的生動實踐。一年多來，“先醫(yī)后付”已經(jīng)逐步走進港城百姓的生活，“零門檻”的服務(wù)模式也為江蘇省甚至全國，提供了一個值得探索的樣板。
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